潘庸鲁
新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院党组成员、副院长（上海援疆）
古灵江 新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院刑事审判第一庭四级高级法官
医保基金不是商业保险，其虽然由参保人员按比例缴纳，但主要由国家、社会和单位统筹，具有明显的公益性、管理性、强制性，同样，定点医药机构关于参保人员的医保就医结算与医保管理部门签订的服务合同也非商业合同。一旦参保人员或定点医药机构伪造就医资料并以此骗取医保基金的，应以诈骗罪论处，这符合《全国人民代表大会常务委员会关于第二百六十六条的解释》的精神。 一、典型案件 2011年12月至2022年1月期间，钟某在安徽省某县中医院、安徽某肿瘤医院、某经开普仁外科医院、某市滨湖医院治疗完毕后，为了牟取非法利益，个人进行医疗费用结算后，通过购买伪造、变造的提高数额的上述医院医疗发票及费用结算清单进行医保报销共计27次，骗取医保金共计42万余元。案发后，钟某如实供述了自己的犯罪事实，并主动退赃。案件审理期间，钟某又主动预缴罚金3.7万余元。 法院经审理后认为，被告人钟某以非法占有为目的，通过虚假医疗发票及费用结算清单，多次骗取医保金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。考虑到钟某具有坦白、认罪认罚、全部退赔等情节，同意检察机关的量刑建议。以诈骗罪判处被告人钟某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币五万元。一审宣判后，钟某未提出上诉，公诉机关也未抗诉，该判决已生效。 本案是新疆维吾尔自治区克拉玛依市首起个人骗取医疗保险基金刑事案件，虽然是对个案的惩治，但对潜在试图骗取医疗保险基金（简称医保基金）的参保人员或定点医药机构具有一定的震慑力。 二、医疗保险基金的属性 三、骗取医保基金行为应以诈骗罪论处 在审判实践中因实施骗保的对象不同，参保人、定点医药机构等单位和个人都有可能涉及骗取、挪用或占用医保基金，对于定性的争议主要集中于诈骗罪和合同诈骗罪的区分，其区分的关键在于市场经济中平等主体之间有无签订经营性合同，行为人利用该合同实施了诈骗，应认定为合同诈骗罪，该罪维护的是商事性规则；而诈骗罪规制的是在普通民事活动中发生的犯罪行为。因此，针对参保人员或定点医药机构骗取医保基金的行为，应以诈骗罪惩处，理由如下： 第一，虽然医疗保障经办机构与定点医药机构签订了服务合同，合同内容通常包括服务范围、服务质量、费用结算方式等，并明确双方的权利和义务，但同时医疗保障经办机构对定点医药机构的服务行为进行监督和管理，包括定期检查、审核医疗费用清单、处理投诉等内容，确保其按照合同约定提供合规的医疗服务。医保基金虽然是一种保险，但这种保险基金的缴纳、管理、支付和分配体现更多的是一种国家意志。根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，社会保险事业管理局作为职能机构，统筹管理医保基金，属法律授权的行政机关，其与定点医疗机构签订的医疗服务协议目的是为了保障参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业发展。该服务协议的内容与社会保险事业管理局履行其社会保障的行政管理职能密切相关，故该协议具有明显的行政协议性质。 第二，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条规定，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门使用涉及医疗保障基金的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。参保人员自由支配主要集中于个人账户，所以无论是个人，还是定点医药机构实施诈骗，都不能将两者与医疗保障机构之间签订的服务协议以市场经济活动中签订的商业合同论处，双方之间并非纯粹的商业合作关系，而是一种监督与被监督、委托与被委托的关系。严格意义上讲，医保基金是一种由国家管理的社保基金，不属于个人所有，而是归国家控制，用于医疗保障制度的支付，具有明显的公益性、管理性、强制性。 第三，对于骗取医保基金的行为必须严厉查处和惩治，无论是2014年4月《全国人民代表大会常务委员会关于第二百六十六条的解释》中明确规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。还是2024年2月“两高一部”出台的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，参保人员以非法占有为目的，实施伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料，虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等行为，骗取医疗保障基金支出的，一般应以诈骗罪定罪处罚，同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚，定点医药机构亦是如此，所以将骗取医保基金的行为认定为合同诈骗罪并不妥当。 本案中被告人钟某身患肺气动脉血管扩张、多发性肠息肉、膀胱癌等疾病，确有用医保看病的需要。但由于钟某退休前均在克拉玛依市缴纳医疗保险基金，退休之后常住安徽老家，每次异地看病现金结算，在其开好医疗收费发票后再拿回克拉玛依社保管理中心报销。钟某共向社保管理中心提供了30余份住院病例及发票并在社保中心报销费用，其中有27份为假票据，扣除真实报销金额后，钟某通过假发票骗取的医保基金总金额为42万余元，其行为已构成诈骗罪。法院之所以对钟某适用缓刑，主要综合考虑到钟某年龄已七十余岁、身患严重疾病，且认罪认罚、全部退赃并预缴罚金。本案被告人钟某的诈骗手法并不高明，仅是通过他人伪造医疗票据就骗取医保基金长达十年之久，主要是钟某利用了当时社保管理中心无法与异地医疗机构逐笔核实以及纸质报销管理上的漏洞，一旦可以异地就医直接结算，由定点医药机构与社保管理中心直接联网对接，跨过就诊人自己纸质报销的步骤，此类诈骗行为将大幅度降低。