《刑事审判参考》实务精选：定点医疗机构将不符合住院指征的人员收治住院并以此骗取医保基金的处理

《刑事审判参考》案例[第1719号]：杜某君诈骗案

——定点医疗机构将不符合住院指征的人员收治住院并以此骗取医保基金的处理

撰稿：最高人民法院刑事审判第三庭　付想兵

重庆市沙坪坝区人民法院   黄　燕

审编：最高人民法院刑事审判第三庭　张若瑶

一、基本案情

被告人杜某君，女，1972年×月×日出生。2022年10月14日被逮捕。

重庆市沙坪坝区人民检察院指控被告人杜某君犯诈骗罪，向重庆市沙坪坝区人民法院提起公诉。

被告人杜某君及其辩护人提出，住院指征没有国家标准、行业标准、技术规范或多数专家认可的技术方法，本案系涉案医院的单位犯罪，杜某君不是实际控制人等意见。

重庆市沙坪坝区人民法院经审理查明：

某医院于2018年1月成立，2019年5月成为医疗保险定点医疗机构。被告人杜某君系医院实际负责人。在经营该医院过程中，杜某君实行让病人低价或者免费住院治疗、向“大额病人”返利等做法，通过医生、医助等工作人员向病人宣传以及病人“老带新”等方式，吸引大量中老年医保病人住院治疗，采取先开住院证办理住院手续再开检查单，或者虽先开检查单但在检查结果出来之前便办理住院手续等方式，将有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃药、雾化、输水等基础医疗服务，并大量开具高利润抗生素等药品。为逃避查处，对于检验结果不符合住院指征、用药指征的病人，杜某君通过明示、暗示的方式，指使、默许医生、医助与检验科医技人员互相配合，修改血常规检验报告、数字化X线摄影（DR）检查报告，使报告结果符合住院指征、用药指征。杜某君等人还设置住院控制线，要求大额病人、职工医保病人、居民医保病人的住院费用分别达到一定金额，住院天数达到一定时间后，必须办理出院手续，以防引起有关部门关注。

被告人杜某君等人将不符合住院指征的病人住院期间产生的药费、检查费等向重庆市沙坪坝区医疗保障局报销，骗取国家医疗保障基金牟利。自2019年6月起，某医院共有651份住院病历不符合入院诊断、住院指征，通过该651份病历报销国家医疗保障基金共计3 948 907.88元，其中33 527.48元已在案发前由医保局追回或由医院自查退回。

重庆市沙坪坝区人民法院认为，被告人杜某君以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取国家医疗保障基金，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。依照《刑法》第二百六十六条、第五十二条、第五十三条、第六十四条之规定，于2024年4月11日作出判决：

一、被告人杜某君犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币五十万元；

二、责令被告人杜某君退赔重庆市沙坪坝区医疗保障局国家医疗保障基金3 915 380.40元。

一审宣判后，被告人杜某君提出上诉，称其并非实际控制人，不知道医院其他工作人员实施诈骗。其辩护人提出，本案系合同诈骗罪的单位犯罪，临床诊疗规程中没有客观、统一的住院标准，认定犯罪的基础不成立，专家审核意见不成立等辩护意见。

重庆市第一中级人民法院经审理查明的事实与一审认定事实相同。

重庆市第一中级人民法院认为，上诉人杜某君作为民营医疗机构实际控制人，在医疗活动中指使工作人员弄虚作假，篡改医学检验数据，制作虚假病历，使不符合住院标准的患者入院治疗，从而骗取医保费用，其行为已构成诈骗罪。依照《刑事诉讼法》第二百三十六条第一款第一项之规定，于2024年9月25日作出裁定：驳回上诉，维持原判。

二、主要问题

定点医疗机构通过收治不符合住院指征的人员住院，以此骗取医保基金的行为如何处理？

三、裁判理由

根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部制定的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称《办理医保骗保案件指导意见》）第五条第一款的规定，定点医药机构以非法占有为目的，实施伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子信息、检测报告等有关资料，虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用，分解住院、挂床住院等行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照《刑法》第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。司法工作中，对该款的适用还存在一些争议，结合本案例重点说明以下两方面的问题。

（一）定点医疗机构以骗取医保基金为目的，收治不符合住院指征的人员住院，以此骗取医保基金的，属于医保骗保犯罪

本案审理过程中，有意见认为，对患者是否需要收治入院没有统一的国家标准、行业标准或者广泛认可的技术标准，对于相同的病情，采用门诊治疗还是住院治疗，由医生根据患者的具体病情、检查结果、潜在风险等多方面因素进行综合评估决定，不同医生会采取不同的治疗方式。本案被告人虽有篡改检验报告行为，但并不意味着患者不需要住院治疗，本案缺乏认定被告人构成犯罪的基础，其行为不构成诈骗罪。我们认为，此意见不能成立，理由如下。

1．住院指征虽没有统一标准，但有基本的诊疗规范

住院指征一般是指患者病情满足住院治疗的标准。患者是否需要住院治疗，需要综合评估病情严重程度、并发症风险、门诊治疗条件、医学检查结果、患者意愿等多种因素。虽然规范层面尚未制定统一的入院指征国家标准，不同医护人员基于自己的专业判断，会作出不同的诊疗结论，但没有统一标准并非没有标准。为规范医疗卫生机构和医护人员执业行为，不断提高医疗质量，保障医疗安全，国家有关部门组织编写了《临床诊疗指南》，各专业分册细化各类疾病的一般入院标准，并要求医疗卫生机构及其医务人员在执业过程中参照执行。例如，《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》指出，脑震荡一般无须住院治疗；脑挫裂伤可根据临床表现、腰穿（腰椎穿刺）及CT检查等确诊，需住院观察治疗。根据《临床诊疗指南（呼吸病学分册）》的相关规定，慢性支气管炎没有住院治疗推荐标准，通常以门诊治疗为原则、住院治疗为例外；当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻，并且不能完全可逆时，则应诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），经临床症状检查、肺功能检查、胸部X线检查、肺部CT检查、血气检查等，进行鉴别诊断，稳定期采用药物治疗，急性加重期根据病情严重程度决定门诊或者住院治疗。又如，脑梗死患者若出现急性症状、影像学检查提示高风险病变等，需要住院治疗；不稳定型心绞痛患者的住院评估，需要结合心肌标志物检查结果。

因此，虽然没有住院指征的统一标准、行业标准，但不同的病情是否住院有相应的诊疗规范，部分病情入院治疗还需要有相应的医学检验检测结果。医疗行为具有专业性、技术性，医保骗保犯罪也具有较强的专业性、复杂性。公安司法人员一般不具有专业性医学知识，对医学专业性问题无法作出恰当的判定，为此，《办理医保骗保案件指导意见》第二十五条规定，公安机关、人民检察院、人民法院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。

2．被告人主观上具有非法占有目的，客观行为背离一般诊疗规范，虚构事实、隐瞒真相，构成诈骗犯罪

如前所述，采用门诊治疗还是住院治疗，不同医生会采取不同的治疗方式，这是医学诊疗中的合理现象。但医学诊疗分歧与类似本案的医保骗保犯罪存在较为明显的界限。一是主观心态或主观目的不同。医学诊疗中，医务人员根据病情及个人专业水平，确定门诊治疗或者住院治疗，其目的是给患者提供更为合适的治疗方式，核心是治病救人；而医保骗保犯罪中，涉案医院、涉案人员为骗取医保基金，无标准、无原则地将患者收治入院，进而通过虚增不必要的医药服务、医药费用骗取医保基金，显然并非为患者的健康考虑。二是客观表现不同。医学诊疗中，医务人员会借助医学检查检测结果作出更为合理的判断；而医保骗保犯罪中，涉案医院、涉案人员或对需要借助医学检查检测的病情故意不做检查检测，或伪造、变造、篡改医学文书，以掩饰其骗取医保基金的行为和目的，该行为与是否有统一标准、行业标准无关。

本案中，在案证据足以证明被告人具有非法骗取医保基金的主观目的。为实现骗取医保基金，被告人以低价或者免费住院治疗为噱头，吸引病人住院，采用先住院再检查，或者在检查结果出来前办理住院，将有住院意愿的病人全部收治入院，并开具高利润抗生素等药品；为逃避查处，对于检验结果不符合住院指征、用药指征的病人，指使、默许医生、医助与检验科医技人员互相配合，修改检验检查结果，使得报告结果符合住院指征、用药指征，该行为显然不属于规范、合理的医学诊疗行为。经查明，涉案医院修改了1400余份血常规检验报告，其中包括本案651份病历所涉血常规检验报告。故对被告人的行为应当认定为医保骗保犯罪。

（二）定点医疗机构医保诈骗犯罪应认定为诈骗罪而非合同诈骗罪

关于本案被告人行为的定性，审理过程中有不同意见认为，涉案医院是在履行医疗服务协议过程中进行的骗保，构成合同诈骗罪，骗保行为以单位名义实施、犯罪所得主要用于单位经营，是单位犯罪。我们认为，该问题的分歧意见的核心在于医保管理服务协议的性质。

2020年3月，《最高人民法院行政审判庭关于国家医疗保障局〈关于将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理的函〉的回复函》指出，医保管理服务协议系医疗保障部门为了实现医保行政管理职能和公共服务目标，与相关医药机构协商一致订立的具有行政诉讼法上权利义务内容的协议，属于《行政诉讼法》规定的行政协议。2020年6月10日，国家医疗保障局办公室印发通知，将医保管理服务协议统一纳入行政协议管理。根据2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》第十一条、第十三条的规定，医疗保障经办机构根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任；医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

因此，医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，属于行政管理协议。而合同诈骗罪中的合同是指平等市场主体之间签订的，反映市场交易关系，具有财产给付内容的经济合同。医保管理服务协议不属于合同诈骗罪中的合同，对定点医药机构及其人员骗取医保基金的行为应认定诈骗罪而非合同诈骗罪。

另外，《刑法》没有规定单位可以构成诈骗罪的犯罪主体，故对定点医药机构不能以诈骗罪处理。2014年通过的《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》规定，公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施《刑法》规定的危害社会的行为，《刑法》分则和其他法律未规定追究单位刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。《办理医保骗保案件指导意见》第五条第一款也明确，对定点机构实施骗取医保基金犯罪的组织、策划、实施人员，依照《刑法》第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。因此，本案应当认定涉案医疗机构的负责人被告人杜某君构成诈骗罪。

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